Insolvenz-Nr. / Korr.-Nr.: Sicherungsfall eingetreten am:	Tarifbeschreibung Kapital-Tarif:

110/F 16/11.10
$BarCode$	$BarCodeZiffern$

Kapitalversicherung zum Ablauf-Alter: (z. B. 65) Mann	Frau

gegen laufende Prämie	gegen Einmalprämie

mit Rentenoption mit / ohne1 Einhaltung einer Antragsfrist vor Fälligkeit Monate

mit BUZ (Berufsunfähigkeitsrente)	mit Unfalltod-Zusatzversicherung

1 Nichtzutreffendes bitte streichen

Leistungen bei Tod des versicherten Arbeitnehmers vor Ablauftermin

Versicherungssumme

abweichendes Todesfallkapital von % der Versicherungssumme

zuzüglich zugeteilter Überschussanteile

Erlebensfallleistung bei Ablauf

Versicherungssumme

Teilauszahlungstarif

Art der Überschussbeteiligung bzw. Überschussverwendung

Todesfallbonus	Erlebensfallbonus	Verzinsliche Ansammlung	Fondsanlage

Vorzeitiger Abruf der rückgedeckten Altersleistung gemäß § 6 BetrAVG

Abrufoption (flexibler Abruftermin)2	Rückkaufswert

2 Zahlung einer entsprechend geringeren Kapitalleistung bzw. Altersrente (bei Rentenoption) statt Rückkaufswert.

Zahlungsweise

einmalig zum Fälligkeitsereignis	einmalig zum:

Zahlungsweise bei Ausübung der Rentenoption

monatlich	1/ -jährlich	vorschüssig3	nachschüssig3

3 Zahlung der Rentenrate am Monatsanfang bzw. Monatsende.

Verpfändung der Rückdeckungsversicherung an Berechtigten:	nein	ja

Zusätzliche Hinweise:

Datum	Stempel / Unterschrift